癫 痫

癫痫（epilepsy）是一种以具有持久性地产生癫痫发作的倾向为特征的慢性脑部疾病。癫痫不是单一的疾病实体，而是一种有着不同病因基础、临床表现各异但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑功能障碍。癫痫是最常见神经系统疾病之一，大多数需要长期治疗，有些癫痫甚至需要终身治疗，其死亡率显著高于正常人群，同时易合并其他躯体和精神疾病，常给患者及其家庭带来严重不良影响。癫痫也是一种异质性很强的疾病，既可以是遗传性因素所导致的，也可以继发于各种脑损伤后。很多癫痫是有遗传基础的，甚至获得性癫痫也受到遗传因素影响。

癫痫遗传病因较复杂，包括单基因遗传（符合孟德尔遗传方式）、复杂遗传（多基因遗传）、DNA结构异常/拷贝数变异（copy number variation，CNV）。单基因遗传的癫痫又可以分为特发性与症状性两类，前者以癫痫发作为主要或者唯一临床表现，常具有家族性、自限性特点；后者由其他遗传性疾病导致，癫痫仅为临床表现之一。患者常有其他神经系统功能障碍（小脑、锥体外系等）和（或）其他系统功能障碍（肝功能障碍、心肌病等），主要包括神经遗传代谢病（如有机酸代谢病、氨基酸代谢病及线粒体病等）、遗传性神经变性病（神经元蜡样质脂褐质沉积症、Menkes病等）、神经元移行障碍等。

遗传性癫痫的诊疗经过通常包括以下环节：

●与患者或者熟悉患者情况的家长或监护人进行详细交谈。

●如有发作录像，可对患者的发作行为做直接观察。

●对患者进行神经系统及全身体格检查。

●进行脑电图监测协助明确诊断。

●病因学检查，根据临床表现，对可能的病因进行检测，包括颅脑MRI、遗传代谢筛查等。

● 对于怀疑遗传性癫痫者进行相应的遗传学检测，告知遗传学诊断流程，知情同意后进行遗传学检测。

●向患者解释检测结果、遗传咨询。

●对遗传诊断明确、有生育要求的家系进行产前诊断，根据结果进行遗传咨询。

●向患者和（或）患者亲属交代病情及指导治疗，包括遗传性癫痫的诊断、病情严重程度以及建议的治疗干预计划。

临床案例  

患儿，男，2岁，主因“间断抽搐伴智力运动发育迟缓1年半”就诊。初步病史采集如下：

患儿6个月时在感冒发热当天出现全身抽搐，表现为双眼上翻，左侧肢体强直抽搐，呼之不应，后期出现全身强直抽搐，持续10分钟缓解。以后至今每次发热时均出现抽搐，形式类似，持续时间最长可达40分钟，经常需要应用止惊剂才能终止发作。1岁以后也有类似无热发作，持续时间较短，多数数分钟即自行缓解。曾用德巴金、左乙拉西坦、托吡酯均无效。近期出现突然全身抖动一下，严重时跌倒。发病后不久逐渐出现智力运动发育迟缓。第1胎第1产，足月剖宫产，围生期无异常。父母非近亲婚配，均身体健康，家族成员均无类似疾病史。查体：头围48cm，心肺腹（-），神经系统查体未见阳性体征。2岁时4小时视频脑电图显示：多灶性棘慢波，背景节律慢。头颅MRI未见异常；血常规、肝肾功能、血电解质、空腹血糖均正常；血尿遗传代谢病筛查（-）。

根据上述病例，患儿最可能的诊断是什么？      

思路1：此患儿有多次非诱发性发作，发作特点符合癫痫性发作的特点（反复性、短暂性、刻板性，即发作症状表现非常类似），脑电图提示有频繁出现的癫痫性异常（提示存在产生癫痫发作的持久的倾向性），而且这种异常可以解释其临床发作，故癫痫诊断成立。根据发作常出现一侧肢体抽搐，随后全身强直阵挛，考虑发作类型为部分性继发全面性发作；根据起病年龄（<1岁）、明显热敏感性、脑电图特点（多灶性棘慢波，背景活动偏慢），起病后伴有智力运动发育迟缓、考虑癫痫综合征-Dravet综合征诊断成立。这种癫痫综合征一般考虑遗传因素异常导致的可能性大。

如何进行遗传咨询？

遗传性因素在癫痫的病因学中占有重要地位。癫痫遗传病理机制较复杂，包括单基因遗传（符合孟德尔遗传方式）、复杂遗传（多基因遗传）以及染色体（DNA）结构异常/拷贝数作变异。应该针对不同的致病性遗传机制进行遗传咨询。此患儿是常染色体显性遗传病，外周血白细胞DNA检测证实为新发突变，提示下一胎同样突变再发风险很低，但是应该注意父或者母的生殖细胞（精子/卵子）嵌合体的可能性。

如何对患者进行治疗？

癫痫的治疗原则首先应该强调以患者为中心，在控制癫痫发作的同时，尽可能减少不良反应、并且应强调从治疗开始就应该关注患儿远期整体预后，即最佳的有效性和最大的安全性的平衡。理想的目标不仅是完全控制发作，而且是使患儿达到其能够达到的最好的身心健康和智力运动发育水平。因此，癫痫临床处理中既要强调遵循治疗原则（指南），又要充分考虑个体性差异，即有原则的个体化治疗。

由于癫痫病的病因学异质性很高，因此目前治疗方法多样，包括抗癫痫药物治疗、外科切除性治疗、外科姑息性治疗、生酮饮食治疗、免疫治疗等。抗癫痫药物治疗仍然是绝大多数癫痫患者的首选治疗。选择治疗方案时，应充分考虑癫痫病（病因、发作/综合征分类等）的特点、共患病情况以及患儿的个人、社会因素，进行有原则的个体化综合治疗。

此患儿为SCN1A突变所致的Dravet综合征，抗癫痫药几乎均无效，而且拉莫三嗪以及其他钠离子通道阻滞剂抗癫痫药可能加重癫痫发作。生酮饮食治疗可能有一定疗效。

家辉医院专家提醒：

近年来有关癫痫基因的研究取得了较大进展，已有20余个基因被证明是单基因遗传癫痫致病基因。相关癫痫表型既可以是预后良好的，如家族性新生儿良性癫痫，也可以是临床预后不好的，如 Dravet综合征（既往称为婴儿严重肌阵挛癫痫）。CNV所致的癫痫表现也是多样的。复杂遗传性癫痫则多表现为发病率较高的常见特发性癫痫综合征，绝大多数预后良好。家辉医院专家推荐各位备孕或已孕的夫妇做单基因筛查，预防为主，关卡前移。

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