家族性肥厚型心肌病

(familial hypertrophic cardiomyopathy， FHCM) [OMIM  MTH7]是以心肌肥厚、病理组织心肌纤维肥大、排列紊乱为特征的遗传性疾病，系常染色体显性遗传病。通常根据病变部位不同将肥厚型心肌病（HCM）分为6个亚型：1、室间隔中上部肥厚型，最常见；2、心尖肥厚型；3、左室前、侧壁肥厚型；4、左室后壁肥厚型；5、均匀肥厚型；6、右室肥厚性。以上类型可混合存在。在室间隔肥厚类型中，明显增厚的室间隔可呈纺锤样。HCM在普通人群中发病率约为0.8%，男女比例2:1，平均发病年龄（38±15）岁，病死率1%~2%，其中80%具有明显的家族聚集倾向，故称之为家族性肥厚型心肌病。

家族性肥厚型心肌病的诊治环节：

♢详细询问先证者的症状学特征及遗传家族史。

♢查体时重点关注心血管系统异常体征。

♢对疑诊患者进行心电图、超声心动图和磁共振心肌成像等检测，以确定家族性肥厚型心肌病的临床诊断。

♢对于诊断不明或临床分型不明确的患者建议进行基因诊断，以明确突变的存在和性质，是鉴别FHCM患者致病基因及其家族成员是否受累的决定性手段。

♢根据临床和检查结果评估患者动脉粥状硬化的进程，给予建议和治疗。

♢向患者解释检测结果和治疗方案，对遗传诊断明确、有生育要求的家系进行产前诊断，根据结果进行遗传咨询。

临床案例  

患者，女，15岁，以“阵发性眩晕20天”为主诉入院。该患者每于起立时，即出现眩晕症状，偶有心悸，活动后常出现气短，无恶心，呕吐，无胸痛及神志丧失。既往史:健康。查体：血压19/11kPa(143/83mHg)，一般状态尚可，神志清楚；查体合作，口唇无发绀，颈软，未见颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性啰音；心界略大，心率95次/分，在胸骨左缘第3肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音；双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。心电图示：II、III、aVF、V4、V5导联异常Q波，ST-T改变，V2、V3、V4导联T波倒置。心脏彩超示：室间隔非对称性肥厚，最厚处为21mm，舒张期室间隔的厚度与后壁之比2.0（正常值为0.95），间隔运动低下，左心室肥大，左心室流出道狭窄。追问病史其外祖母及舅舅，母亲均经心电图、心脏彩超确诊为肥厚性心肌病，已死亡。

根据上述病例，患儿最可能的诊断是什么？      

思路1：患者心脏彩超示：室间隔非对称性肥厚，最厚处为21mm，舒张期室间隔的厚度与后壁之比为2.0，间隔运动低下，左心室肥大，左心室流出道狭窄。据此，基本可诊断为肥厚型梗阻性心肌病、左室流出道狭窄。而家系查三代，发现4例患者，因此，可确诊为家族性肥厚型心肌病。

思路2：家系调查追问病史其外祖母及舅舅、母亲均经心电图、心脏彩超确诊为肥厚性心肌病。这个家系三代中代代有患者，且无性别之分，符合常染色体显性遗传特点。患者三代家系图谱7-2

如何进行遗传咨询及产前诊断？

思路1：对FHCM家系中12岁以下儿童，详细询问、记录其亲属中未成年HCM猝死和其他恶性并发症，12导联心电图和超声心动图检查，每1年或1年半评估1次。有未成年死亡、严重并发症等恶性家族史的亲属，职业和竞赛型体育运动员，HCM心脏症状出现以及怀疑左室肥厚者，应随时诊治。18~21岁之间，1.0~1.5年检查登记和评估1次。21岁以上，无特殊发现，可每隔5年检查1次。

思路2：患者母亲拟再生育遗传咨询。

向其解释，FHCM的家庭成员和亲属有基因突变者不影响婚姻和生育，FHCM妇女，除有恶性型表现外，妊娠和分娩不受FHCM影响和限制。

思路3：家族性肥厚型心肌病的遗传咨询和产前诊断流程。

如何对患者进行治疗？

肥厚型心肌病目前仍无根治方法，但多数患者可以有一个与正常人相同的寿命和生活质量。治疗目的主要在于改善心功能，缓解症状，防止并发症。

思路1：药物治疗

β受体阻断药仍为首选药物，可通过减慢心率，增加舒张期充盈量，减轻左心室流出道梗阻，改善症状，并有预防、治疗心率失常的作用。当禁忌使用β受体阻断药时，应选用钙拮抗剂。

思路2：介入治疗

经皮经腔间隔心肌消融术（PTSMA ）也称之为化学消融，人为造成室间隔局限性心肌梗死，使肥厚的间隔变薄而达到疏通左室流出道的目的。PTSMA具有创伤小、住院时间短，临床效果肯定等特点。

思路3：手术治疗

药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差（LVOTPG）静息时≥50mmhg可选用器械或手术治疗。外科心肌切除术具有左心室流出道疏通彻底、同时可以治疗合并瓣膜病或冠心病的患者等特点。

家辉医院专家提醒：

由于肥厚性心肌病是一种极为复杂的心脏病，难以全面解决问题，只能治标，缓解症状，无法治本，建议患者有血缘关系的直系亲属进行心电图和超声心动图等筛查，对于接受了基因检测的HCM患者，未来进入生育年龄后也可以考虑通过遗传阻断的方式不再把致病突变传递给下一代。预防为主，关卡前移。